pensioneram.info

Полезные, поучительные и просто интересные сведения о разных сторонах жизни

Описторхоз: симптомы, диагностика, лечение

боль в животе

Без преувеличения можно сказать, что рыбу едят практически все, причем не только в жареном или вареном виде, но и в соленом, вяленом, копченом. При этом мало кто знает, что многие виды рыб при их неправильной обработке таят большую беду. Являясь источником заражения опасными паразитами, они могут привести к такому коварному заболеванию, как описторхоз. Как его распознать и вылечить, а главное, как обезопасить себя и своих близких от возможного заражения описторхозом, не отказываясь от удовольствия есть рыбу?

Что такое описторхоз?

Описторхоз — опаснейшее тяжелое паразитарное заболевание, при котором поражаются печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа. Заражение описторхозом происходит при употреблении в пищу сырой (строганина), малосоленой, слабо провяленной или недостаточно термически обработанной пресноводной рыбы и продуктов ее переработки, содержащих жизнеспособные личинки возбудителей описторхоза. Для заражения бывает достаточно даже однократного употребления маленького кусочка пораженной личинками описторхоза рыбы.

Описторхоз — весьма распространенное заболевание. 2/3 мировой заболеваемости описторхозом приходится на жителей России, где им болеют более 2 миллионов человек — главным образом те, кто живет на берегах Волги, Камы, Десны, Днепра, Урала и их притоков, больших и малых рек Московской области. Описторхоз регистрируется у людей, живущих в бассейнах Дона, Донца, Северной Двины, Немана. Но особенно много больных описторхозом среди жителей Обь-Иртышского бассейна.

Причиной распространения болезни является обычай есть сырую, слабосоленую, вяленую рыбу, класть ее толстым слоем в пироги, где она не прожаривается, а значит и не обеззараживается. На Севере традиционным блюдом является сырая мороженая рыба, на Дальнем Востоке любят салаты из свежей сырой рыбы с уксусом и пряными зелеными овощами. Опасности заражения подвергаются не только местные жители «рыбных» районов, но и туристы, строители, летчики, все, кто употребляет в пищу икру, вяленых плотву, лещей и язей, привезенных из этих мест.

Описторхоз широко распространен в странах Юго-Восточной Азии (Вьетнаме, Лаосе,Таиланде, Сингапуре), Индии, Корее, некоторых районах Китая, на острове Тайвань, где принято употреблять в пищу блюда из сырой рыбы. Отдельные случаи заболевания описторхозом происходят в Голландии, Франции и Италии.

Потенциальными носителями личинок возбудителей описторхоза являются не только рыбы семейства карповых (язь, елец, линь, красноперка, плотва, голавль, лещ, уклейка, пескарь, жерех и др.), как принято думать, но и хищная рыба (судаки, сомы, щуки), а также любимое лакомство многих людей — малосольная икра щуки, окуня, кеты, горбуши и других рыб.

Это нужно знать

Определить по внешнему виду заражена рыба или нет, к сожалению, невозможно. Личинок можно обнаружить только если под микроскопом просмотреть мышечную ткань рыб.

Принято считать, что описторхозом заражена только речная рыба, а озерная рыба здорова. Однако внешне речная и озерная рыба почти никак не различаются, поэтому при покупке рыбы на рынке существует опасность купить зараженную речную рыбу.

Считается, что заражение описторхозом возможно от речной рыбы, а морская рыба безопасна. На самом деле морская рыба заражена клонорхами. Это паразиты, которые несколько отличаются от описторхов по внешнему виду и форме, но оказывают не менее разрушительное воздействие на организм человека. Клонорхоз больше всего распространен в любимом туристами Таиланде, откуда экспортируется большое количество рыбы в нашу страну. Способ уберечься от болезни только один – не есть сырую рыбу (соленая – та же сырая) и правильно ее готовить. Безопасна хорошо проваренная или прожаренная (не менее 30 минут) рыба.

Круговорот паразита в природе

Возбудители описторхоза — плоские черви-трематоды (сосальщики)  Opisthorchis felineus (кошачья двуустка, сибирская двуустка), имеющая распространение в России, и Opisthorchis viverrini (беличья двуустка), встречающаяся в странах с тропическим климатом.

рыба 9

Кошачья двуустка — маленький плоский червячок длиной до 13 мм, шириной 1,2 – 2 мм и толщиной 1 — 4 мм, напоминающий по форме огуречное семечко, который цепляется двумя присосками к желчным протокам печени, желчному пузырю и протокам поджелудочной железы человека и плотоядных животных, тоже любящих полакомиться рыбкой (кошек, собак, лис, песцов, медведей, волков, ондатр, выдр). Но прежде этот паразит проходит длительный цикл развития по сложному сценарию, действие которого включает смену трех хозяев.

Выделяющиеся с фекалиями зараженных людей и животных яйца описторхов из почвы с талыми водами попадают в пресноводные водоемы. Здесь их заглатывают промежуточные хозяева — пресноводные моллюски — улитки (битинии), в теле которых приблизительно через два месяца из каждого яйца вылупляются десятки тысяч хвостатых личинок. Покидая улиток, они плавают в воде и при удобном случае «нападают» на рыб, вбуравливаясь в их тело. На состоянии рыбы это, как правило, никак не отражается, она служит лишь передатчиком паразитов человеку или животным. Внедряясь в мышцы рыбы, личинки отбрасывают хвост, покрываются вначале тонкой, а затем более плотной соединительнотканной капсулой и через 6 недель становятся зрелыми и способными к заражению человека или животных.

Попадая в желудок и двенадцатиперстную кишку любителя рыбы, капсула личинки переваривается, и личинки, самостоятельно двигаясь против тока желчи, достигают желчного пузыря, желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Через 3 — 4 недели личинки достигают половой зрелости и начинают откладывать от 200 до тысячи яиц в день. Круг замыкается.

Через 4 — 4,5 месяца описторхи вырастают во взрослых паразитов длиной более 1 см и, если не лечиться, могут жить в теле человека до 30 и более лет. Если больной не заражается повторно, количество гельминтов у него не возрастает, так как из откладываемых ими яиц личинки могут вылупиться только в организме улитки.

Как происходит заражение?

рыба 10

Попадание в организм человека личинок червей-трематодов обычно происходит при потреблении малосольной икры, сырой мороженой рыбы (строганины), недостаточно прожаренной или проваренной рыбы, что нередко случается в походных условиях. Особенно опасно употреблять копченую, вяленую или соленую рыбу, приготовленную в домашних условиях, в этих случаях, как правило, не происходит уничтожения паразита. Следует знать, что личинки кошачьей двуустки выживают при низкой температуре и переносят высокие концентрации соли.

При употреблении других продуктов питания можно заразиться только тогда, когда на них при обработке попали паразиты, живущие в рыбе. Это происходит в том случае, когда для приготовления нерыбных блюд используются те же плохо вымытые кухонные принадлежности (нож, разделочная доска, посуда), что и для приготовления рыбы.

Заразиться описторхозом можно при несоблюдении правил личной гигиены во время разделки сырой рыбы (курение, прием пищи) или после ее окончания (плохо вымытые руки), а также при снятии пробы в процессе приготовления рыбных блюд.

Нельзя заразиться описторхозом, употребляя некипяченую речную или озерную воду или случайно глотнув ее при купании. Описторхоз не передается при непосредственном контакте с больными людьми и животными.

Важно помнить, что иммунитета к описторхозу не бывает. Если, вылечившись от описторхоза, продолжать есть плохо обработанную рыбу и не соблюдать гигиенические правила, то повторное заражение неизбежно. Причем каждый последующий раз болезнь протекает гораздо тяжелее предыдущего.

Многоликое заболевание

Клиническая картина описторхоза зависит от индивидуальных особенностей организма, от интенсивности и продолжительности заражения. Формы болезни бывают самыми разными: от бессимптомных (что наблюдается в 80% случаев), когда заболевание впервые проявляется осложнениями, до тяжелых, с нарушением сознания, поражением печени, почек, сердца и приступами бронхиальной астмы. В клиническом течении описторхоза различают две фазы: раннюю — острую и позднюю — хроническую. Варианты течения болезни на ранней стадии разнообразны.

Если съеденная рыба была заражена сильно, то через 2-6 недель после злополучной трапезы болезнь проявляется остро: повышается температура до 38-40 градусов, возникают головная боль, боль в мышцах, ломота в суставах, потливость, озноб. Характерным симптомом являются неожиданно появившиеся аллергические реакции на продукты, запахи, бытовую химию в виде крапивницы, которая появляется и исчезает независимо от каких-либо причин, зуда, отека, холодовой аллергии.

рыба 11

При другой форме наблюдается главным образом поражение печени: боли в правой половине живота, желтуха, интоксикация. Примерно у трети заболевших инфекция поражает дыхательную систему: от аллергического бронхита до приступов бронхиальной астмы. Еще один из вариантов — желудочно-кишечный, протекающий с лихорадкой и частым жидким стулом.

Наиболее характерными симптомами острого описторхоза являются повышение температуры тела, боли под ложечкой и в правом подреберье, болезненные ощущения в печени и селезенке, обусловленные увеличением этих органов, головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, изжога, частый жидкий стул, снижение аппетита, отеки век и лица, сыпь, боли в мышцах и суставах, увеличение лимфатических узлов, катаральные явления (ринит, трахеит, коньюктивит).

При тяжелом течении описторхоза возможно развитие аллергического воспаления сердечной мышцы (миокарда), мелкоочаговой пневмонии, бронхиальной астмы. Острая фаза может напоминать течение таких тяжелых инфекционных заболеваний, как брюшной тиф или вирусный гепатит.

Острый период обычно продолжается от нескольких дней до двух месяцев, редко до полугода. Если в острой фазе описторхоза не проведено своевременное лечение, болезнь переходит в хроническую стадию, которая может длиться многие годы. Самоизлечения от описторхоза не бывает.

Но нередко недуг развивается медленно, минуя острую фазу, и человек о нем даже не подозревает. И лишь лет через десять, а то и больше, начинает замечать некоторые неприятные симптомы: он не может есть жирную пищу, возникают боли в правом подреберье, тошнота, сухость и горечь во рту. При действии неблагоприятных факторов (стресс, тяжелая физическая работа, инфекции желудочно-кишечного тракта) происходит обострение болезни. Оно может протекать в виде холецистопанкреатита, гастродуоденита, энтероколита, аллергического дерматита, астматического бронхита.

Догадаться о наличии породивших все эти хвори гельминтов практически невозможно. И только если сам больной скажет, что он заядлый рыбак или просто любит есть соленую рыбку, ему сделают целенаправленный анализ кала и установят описторхоз.Такое течение болезни куда опаснее.

Для хронической стадии заболевания характерны приступообразные боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье (у многих они иррадиируют в спину и иногда в левое подреберье), тошнота, плохой аппетит, сухость и горечь во рту (особенно после жирной и острой пищи и при физических нагрузках), головокружения, головные боли, вздутие живота, диспепсические расстройства, при длительном течении — депрессия с тревожно-ипохондрическим синдромом. Обострения чередуются с периодами ремиссии.

Чем опасен описторхоз

Организм хозяина вынужден непрерывно обеспечивать паразитов питательными веществами и удалять продукты их жизнедеятельности. Ядовитые отходы описторхов постоянно отравляют организм, вызывая аллергию, и создают благоприятную среду для размножения инфекций и развития самых разных заболеваний.

Описторхи, обитающие в желчном пузыре, желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы, разрушают слизистые оболочки и поражают печень. Молодые гельминты травмируют стенки желчных и панкреатических протоков своими шипиками. Зрелые особи в процессе миграции захватывают и отрывают клетки своими присосками, оставляя множество кровоточащих, длительно незаживающих эрозий. Скопление большого количества паразитов, их яиц, слизи, пластов слущенных клеток препятствует оттоку желчи. Застой желчи и присоединившаяся инфекция приводит к воспалению желчных ходов и желчного пузыря. Похожие изменения происходят и в поджелудочной железе. Раздражение желчных путей вызывает нарушение функции желудка, кишечника и поджелудочной железы.

Описторхоз оказывает системное воздействие на состояние здоровья, ослабляет физически, задерживает физическое и психическое развитие детей, снижает работоспособность, увеличивает восприимчивость к другим болезням и утяжеляет их течение.

Описторхоз часто маскируется под другие заболевания, например аллергию, астму, вегетососудистую дистонию. В результате человек может годами лечиться от других недугов, а ему будет становится все хуже и хуже, потому что истинной причиной его болезни является описторхоз.

Имеющиеся в организме описторхи зачастую являются причиной таких заболеваний, как гипертония, сахарный диабет, аллергия любой формы и выраженности, бронхиальная астма, экзема, псориаз.

гастрит 1

Описторхоз может быть основной причиной язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, воспаления поджелудочной железы, дискинезии желчевыводящей системы, бесплодия, облысения, различных проблем со зрением и голосом, приступов эпилепсии, синдрома хронической усталости, многих расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, экстрасистолии и др.), нервной системы (неврозы, депрессии), эндокринной и, что особенно важно, иммунной систем.

При наличии описторхоза трудно или вообще не поддаются лечению некоторые хронические заболевания (трихомониаз, хламидиоз, простатит и др.). У больных описторхозом намного тяжелее протекают уже имеющийся сахарный диабет и бронхиальная астма.

При тяжелом течении описторхоза могут развиться обструкция желчных протоков, желтуха, рецидивирующий холангит, абсцессы и кисты печени, острый панкреатит и желчный перитонит. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что описторхоз может стать причиной раковых заболеваний печени (прежде всего холангиокарциномы), поджелудочной железы и пузырного протока. Не случайно, по заключению Международного агентства по изучению рака (МАИР, IARC) возбудитель описторхоза отнесен к первой группе канцерогенов.

Женщинам, планирующим беременность, необходимо знать, что описторхоз осложняет течение беременности и родов, а также оказывает отрицательное воздействие на физическое и умственное развитие детей. Будущему ребенку описторхоз у матери грозит умственной неполноценностью. Это заболевание опасно в период грудного вскармливания.

Дети, страдающие хроническим описторхозом, становятся раздражительными, плаксивыми, хуже учатся, иногда падают в обморок и отличаются частыми колебаниями настроения.

Диагностика описторхоза

В раннюю фазу заболевания установить диагноз лабораторным путем, к сожалению, невозможно: описторхи не обнаруживаются ни в кале, ни в желчи больного в течение 3-4 недель после заражения, поскольку еще не успели отложить яйца. Помочь в диагностике могут такие данные: факт употребления речной рыбы, вышеописанные симптомы острого описторхоза, повышенное количество лейкоцитов и эозинофилов в общем анализе крови, обнаружение антител к описторху методом ИФА (иммуноферментный анализ). Если вы через некоторое время после того, как съели рыбу, почувствовали первые симптомы неблагополучия, незамедлительно обратитесь к врачу-инфекционисту, который направит на обследование.

Выявить описторхоз в хронической стадии проще, однако он часто остается нераспознанным из-за схожести проявлений с другими заболеваниями. В результате назначается неадекватное лечение. Диагностировать болезнь можно двумя лабораторными методами: анализ кала и дуоденальное зондирование. Чтобы получить объективный результат, анализ нужно делать 3 раза. Дуоденальное зондирование тоже нужно проводить неоднократно, процедура эта довольно неприятная, однако метод наиболее достоверный.
Иммунологические методы диагностики описторхоза, более дорогие и менее достоверные, используют только как дополнение к паразитологическим методам.

Лечение описторхоза

рыба 12

Описторхоз относится к таким заболеваниям, которые ни в коем случае нельзя пускать на самотек, ибо последствия халатности могут быть непоправимыми. Чем раньше он выявлен, тем лучше. Лечат описторхоз инфекционисты и паразитологи.

Комплексное лечение описторхоза включает в себя три этапа.

Основные задачи первого подготовительного этапа:

— устранение проявлений аллергической реакции, если такая имеет место, и купирование воспаления желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта;

— обеспечение оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, улучшение функции печени;

— очищение кишечника.

Подготовительный этап длится 10-14 дней. В это время назначаются противоаллергические, желчегонные, антибактериальные, спазмолитические, ферментативные препараты, пре- и пробиотики, физиотерапевтические процедуры. От того, насколько хорошо проведен этот этап лечения, зависит эффективность следующего.

Во время второго этапа только в условиях стационара проводится противопаразитарная терапия по схеме, которая назначается врачом индивидуально.

Цель третьего, реабилитационного, этапа — восстановить моторные и секреторные нарушения, вызванные инвазией. При этом особое внимание уделяется желчегонной терапии.

Лечение проводится несколькими курсами с интервалом 1-3 месяца. Эффективность лечения зависит от состояния больного и длительности заболевания. Лечение описторхоза следует проводить только под контролем врача.

Внимание! Самостоятельное лечение при обнаружении паразитов недопустимо, равно как и «профилактический» прием противогельминтных средств, так как они довольно токсичны и, как все лекарства, имеют побочные эффекты.

Диета при описторхозе

Справиться с болезнью поможет и соблюдение соответствующей диеты, цель которой — снизить нагрузку на органы пищеварения и создать для паразитов такие условия, при которых они не смогут существовать и развиваться. Для этого в течение всего курса лечения надо отказаться от сладких, жирных, острых и жареных блюд. Исключите из своего меню копченые продукты, овощи, богатые эфирными маслами (редьку, редис, репу, щавель, шпинат, лук, чеснок), жирные сорта мяса и птицы, субпродукты, сало, бараний жир, яйца, бобовые, томаты, приправы, пряности, сдобную выпечку, торты, пирожные, алкоголь, крепкий кофе, какао, холодные и газированные напитки, мороженое.

В рацион включайте вегетарианские супы, мясо и рыбу нежирных сортов в отварном или запеченном виде, различные каши на воде, овощные пюре, запеченные овощи, грибы, хлеб черный или с отрубями, печенье из несдобного теста, кисели, компоты, натуральные соки, чай, отвар шиповника, растительные масла, мед. Старайтесь чаще употреблять кисло-молочные продукты: творог и изделия из него (сырники, запеканки, вареники), кефир, сметану. Ешьте побольше овощей и фруктов, печёные яблоки и груши, свежие ягоды, в частности, желательно «приналечь» на клюкву и бруснику, ограничив при этом количество потребляемого сахара. В день выпивайте не менее 1,5 л чистой воды. Питаться надо небольшим порциями 5-6 раз в день.

Как избежать болезни?

Симптомы и последствия описторхоза очень серьезны, а лечение — тяжелая нагрузка для организма. Избежать всего этого помогут несложные профилактические меры.

* Самым надежным способом избавления рыбных продуктов от гельминтов является длительная тепловая обработка. При приготовлении рыбы надо отдавать предпочтение ее варке, жарке, тушению и запеканию.

*Варить рыбу необходимо не менее 30 минут после закипания, предварительно разделав рыбу на куски толщиной не более 5 см.

* Жарить рыбу следует кусками весом не более 100 — 150 граммов на хорошо разогретой сковороде в кипящем жире и обязательно под крышкой не менее 30-40 минут. Крупную рыбу нужно разрезать вдоль хребта на пласт. Столько же надо жарить и рыбные котлеты.

* Пироги с рыбой необходимо выпекать не менее 1 часа, рыбу следует закладывать в один слой в распластанном виде кожицей вверх.

* Непотрошенную мелкую рыбу до 25 см нужно солить 21 сутки, крупную более 25 см – 40 суток при 20-процентной концентрации соли к общему весу рыбы.

рыба 14

* Вялить можно только мелкую рыбу, сначала ее нужно 1 неделю замачивать в соляном растворе, потом 3 недели вялить на улице. Важно знать, что само по себе вяление способом обезвреживания рыбы не является.

* Вопреки распространенному мнению вымораживание в морозильной камере бытового холодильника не обезвреживает даже мелкую рыбу. Личинки описторхов, находящиеся в рыбе, погибают только при очень низких температурах: через 8 часов при -40°, через 36 часов — при -28° и через 2 недели — при -12°.

* Горячее копчение рыбы приводит к гибели личинок описторхов, при холодном же копчении необходимо соблюдать условия предварительного посола и доведения технологии обработки до конца.

* Нельзя приобретать вяленую, соленую или копченую рыбу у частников на стихийных рынках.

* Недопустимо употреблять в пищу малосольную, слегка привяленную рыбу (псевдобалык) и строганину, а также пробовать на вкус рыбу, рыбный фарш и икру в процессе кулинарной обработки.

* Для разделки сырой рыбы необходимо использовать отдельные нож, доску, посуду. Важно учитывать, что разбрызгивание мелких капель, чешуи и мелких частиц мышечной ткани рыбы может привести к обсеменению личинками стола, чистой посуды и готовых блюд. После обработки сырой рыбы нужно тщательно хозяйственным мылом вымыть и ошпарить кипятком все использованные кухонные принадлежности.

* Нельзя забывать о том, что все новомодные блюда из рыбы, слегка обработанной уксусом, остаются потенциально опасными на содержание личинок паразитов! Во время заграничных поездок во избежание заражения стоит воздерживаться от дегустации экзотических блюд из сырой рыбы и сырых или полусырых моллюсков.

* Ни в коем случае нельзя скармливать сырую рыбу или ее внутренности домашним животным (собакам, кошкам), так как они не только сами заболевают, но и способствуют более широкому распространению описторхоза.

Народные методы лечения

В борьбе с описторхозом не стоит пренебрегать и народными рецептами, но применять их нужно только в комплексе с основным лечением. Народные методы лечения лучше использовать на стадии реабилитации и в профилактических целях. В любом случае перед их применением необходимо посоветоваться с врачом. В период лечения народными средствами нужно также соблюдать соответствующую диету.

рыба 15

* Для организма, зараженного паразитами, полезны семена крапивы и тмина (по 1 ч. ложке 3-4 раза в день, запивая водой), тыквенные семечки, а также порошок из семян кориандра (его можно добавлять в различные блюда).

* Смешать 1 стакан очищенных тыквенных семечек, 2 сырых яичных желтка, 1 ст. ложку меда и 1 ст. теплой кипяченой воды. Тщательно размешанную смесь съесть за один прием утром натощак вместо завтрака, затем положить под правый бок на 2 часа горячую грелку. Через 10 дней процедуру повторить. За месяц надо проделать ее 3 раза.

* 2 ст. ложки измельченной коры осины залить 1 ст. кипятка, кипятить 15 мин., процедить. Принимать по 1 ст. ложке 4 раза за день за 30 мин. до еды в течении трех недель.

Для лечения описторхоза кору осины можно использовать в сочетании с травами, обладающими желчегонными и гепатопротекторными свойствами (солянка холмовая, овес молочной зрелости, расторопша, володушка).

* 2 ст. ложки сухой измельченной травы зверобоя залить 1 ст. кипятка, настаивать 30 мин., процедить, принимать по 1 ст. ложке 4-6 раз в день. Настой обладает желчегонным, противовоспалительным и ранозаживляющим действием. В стакан молока добавить 6 капель очищенного дегтя, перемешать, принимать ежедневно по утрам за 1 час до еды 1 раз в день. Курс лечения — 10 дней, затем на 20 дней перерыв. Всего провести 3 цикла. После курса лечения необходимо вновь пройти обследование.

* Сжечь несколько веточек липы, золу просеять через сито, 1 ч. ложку золы смешать с 1 ст. вскипяченного горячего молока, пить 3 раза в день перед едой в течение 12 дней.

* 10 ст. ложек льняного семени и 1 ст. ложку гвоздики (пряность) смешать, перемолоть в кофемолке. Принимать по 2 ст. ложки смеси в день, запивая водой или добавляя в пищу, в течение 1 месяца, чередуя три дня приема и три дня перерыва.

* Свежие молодые листья однолетнего лопуха (репейника), еще не имеющего колючек, и 1 среднего размера зубчик чеснока измельчить с помощью мясорубки, отжать сок, принимать его 3 раза в день по 30 мл за 1 час до еды. Сок можно заедать медом. Курс лечения — 7 дней, сделать перерыв на 7 дней, затем курс лечения повторить.

RSS 2.0 | Трекбек | Комментарий

Сохраните и поделитесь с друзьями


  • Facebook
  • В закладки Google
  • LiveJournal
  • Blogger
  • Добавить ВКонтакте заметку об этой странице
  • Одноклассники
  • Мой Мир

Оставьте комментарий

XHTML: Вы можете использовать следующие теги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>